Na última quarta-feira, dia 8, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por 6 votos a 3, que a lista…
Na última quarta-feira, dia 8, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por 6 votos a 3, que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, regidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é taxativa. Em suma, isso desobriga empresas de cobrir pedidos médicos que estejam fora da lista. No Brasil, cerca de 50 milhões de brasileiros fazem uso de planos de saúde. Consultamos a advogada especialista em saúde Claudia Nakano, parceira da Abraf, sobre o que essa decisão significa. De acordo com ela, essa alteração resulta em uma restrição maior aos tratamentos.
O rol da ANS tem mais de 3,7 mil procedimentos e até então tinha caráter exemplificativo, o que significa que procedimentos ou medicamentos, mesmo que tivessem semelhança com os que já estavam previstos, poderiam ser adicionados à conta do plano de saúde. Com o novo entendimento do STJ, Claudia explica que o plano de saúde não é obrigado a arcar com tratamento que não está no rol da ANS se houver na listagem outro procedimento eficaz, efetivo e seguro.
Se não houver substituto ou os procedimentos do rol se esgotarem, o tratamento indicado pelo médico poderá ter a cobertura desde que esse tratamento não tenha sido indeferido expressamente pela ANS, que tenha comprovação científica em Medicina Baseada em Evidências, e que tenha indicação de órgãos técnicos de renome nacionais e internacional.
Segundo a advogada, quem já recebe medicamento ou tratamento médico pelo plano de saúde não deve ser afetado, mas a alteração pode dificultar os pedidos novos para quem precisa de tratamento médico via plano de saúde. “Vale lembrar que o direito à saúde prevalece e está na Constituição Federal. Além disso, temos legislação complementar como o estatuto da criança e do adolescente, do idoso, da pessoa com deficiência, do código de defesa do consumidor, entre outros”, reforça.
A decisão não traz impactos para pacientes que possuem ação judicial transitada em julgado, ou seja, finalizada. Já no caso daqueles que estão com ação em curso, a situação passa a depender de futuras decisões. Existe a preocupação de que a decisão do STJ seja uma jurisprudência sobre o tema e sirva para os tribunais inferiores. Mas Claudia afirma que ainda não se sabe como os julgadores vão se posicionar de agora em diante.
A advogada especialista em saúde, Claudia Nakano, orienta pacientes sobre a mudança no rol da ANS
A lista da ANS não contempla diversos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo.
A nova regra reduz o número de sessões para algumas terapias de pessoas com autismo, doenças raras e alguns tipos de deficiência. Apesar dos planos de saúde poderem agora recusar esses tratamentos, são admitidas exceções, como terapias recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). “Há possibilidade da cobertura em caráter excepcional, contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol”, indica Claudia.
Mas mesmo nesses casos em que os planos de saúde devem pagar pelo tratamento, o caminho até lá pode ficar mais longo e demorado. A tendência é que a judicialização para garantir acesso à tratamentos aumente com a mudança, o que pode postergar os cuidados.
A ANS possui canais de contato com o cidadão, pelo próprio site da agência. Ali é possível consultar as coberturas disponíveis e fazer denúncias caso o plano não esteja cumprindo a regra. A reclamação pode ser feita diretamente à agência ou à operadora com a previsão da ANS.
Caso não haja manifestação de nenhum dos envolvidos, a saída é judicializar. Claudia Nakano orienta pacientes e familiares a exigir seus direitos. “Pedindo o seu tratamento médico via plano de saúde ou via SUS com um advogado especializado em saúde para que tenha maior possibilidade de êxito”, salienta.
No momento, há uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ. De acordo com a advogada, há sim a possibilidade de uma mudança que reverta este posicionamento prejudicial a milhares de pessoas.
A ANS alega que a decisão do STJ vai aprimorar o rito de atualização da lista de procedimentos obrigatórios e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) defende o rol taxativo afirmando que ele traz mais segurança jurídica. Já a repercussão entre entidades médicas, sociais e especialistas é de que milhões de beneficiários da saúde suplementar podem precisar alterar ou interromper os tratamentos ao não conseguir mais arcar com eles.
O Conselho Nacional de Saúde criticou o rol aprovado pelo STJ e a Associação Médica Brasileira (AMB) avalia que mais de oito milhões de beneficiários dos planos de saúde podem ser diretamente afetados pela mudança na legislação. Após a decisão do STJ, senadores apresentaram 9 projetos que buscam assegurar aos clientes de planos de saúde o acesso a procedimentos não previstos no rol taxativo. Você pode acessar esses projetos aqui .
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